Înregistraţi-vă la medicul de familie!

Vă doriți un medic de familie care să vă asculte și să vă ofere sprijin și empatie? La Avangard-Med găsiți un prieten și un partener adevărat în călătoria dumneavoastră spre sănătate.

Avem o echipă de medici de familie profesioniști și dedicați, dispuși să vă susțină în orice moment al vieții.

Înscrieți-vă acum la medicul nostru de familie și beneficiați de servicii medicale adaptate nevoilor dumneavoastră.

Completaţi formularul

E ușor să ai un medic de familie de încredere și profesionist. Completați formularul și foarte curând vă vom contacta!

Subsemnatul (a)

Nume*Prenume*Numarul de identificare (IDNP)*Data de naștere*SeriaNumărul certficatului de naștere/ actului de identitate provizoriuE-mail

Locul de trai (domiciliul sau reședința)

Municipiul/Orașul/Satul*Sectorul/Raionul*Strada, bloc, apartament*Telefon de contact*

Se completează în cazul în care cererea este depusă de reprezentantul legal

NumePrenumeTelefon de contact

Rog să fiu înregistrat (ă)

Numele clinicii*Numele/prenumele medicului

Modalitatea de înregistrare

Înregistrarea primarăSchimbarea medicului de familie în cadrul Avangard-MedSchimbarea medicului de familie și Avangard-Med

Motivul schimbării înregistrării

Schimbarea locului de traiAu trecut 6 luni de la ultima înregistrareAltele

Avangard-Med asigură protejarea datelor cu caracter personal în conformitate cu legislația Republicii Moldova, în condiţiile prevăzute de Legea nr. 133 din 08.07.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.

Accept şi consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate de către MS, CNAM şi IMS ”Avangard-Med” în condiţiile prevăzute de Legea nr. 133 din 08.07.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal. Confirm pe propria răspundere că datele prezentate sunt veridice şi sunt familiarizat cu prevederile Regulamentului cu privire la înregistrarea persoanei la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Îmi exprim în mod expres consimţământul ca Centrul medical ”Avangard-Med” să colecteze și să prelucreze datele mele cu caracter personal.